„Das Auffinden aller Kanalsystembestandteile ist essenziell, das finale Ergebnis ist selten besser als der zuvor korrekt geschaffene Zugang.“
Erfolgsaussicht der endodontischen Therapie hängt von der möglichst vollständigen chemo-mechanischen Präparation und Obturation des Kanalsystems ab. Das Auffinden aller Kanalsystembestandteile ist essenziell, das finale Ergebnis ist selten besser als der zuvor korrekt geschaffene Zugang. Ein wichtiger Punkt sind die im Weiteren von Paul Krasner und Henry J. Rankow genannten Gesetze.13
„Law of Symmetry 1“: Die Kanaleingänge liegen in gleicher Entfernung einer gedachten Linie in mesiodistaler Richtung durch die Mitte des Pulpenkammerbodens (Ausnahme sind Oberkiefermolaren). „Law of Symmetry 2“: Die Kanaleingänge liegen senkrecht einer gedachten Linie in mesio-distaler Richtung durch die Mitte des Pulpenkammerbodens (Ausnahme sind Oberkiefermolaren). „Law of Orifice Location 1“: Die Kanaleingänge befinden sich immer an der Verbindung der Pulpenkammerwände mit dem Pulpenkammerboden. „Law of Orifice Location 2“: Die Kanaleingänge befinden sich in den Eckpunkten des Übergangs vom Pulpenkammerboden bis zur Pulpenkammerwand.
Eine neue Klassifikation für die Anatomie des Pulpenkammerbodens von Molaren wurde von Ajinkya M. Pawar und Shishir Singh eingeführt15 und erleichtert häufig das Auffinden aller Wurzelkanäle.
Klassifizierung von Unterkiefermolaren (UK-Molaren)
H: Verbindet man in Unterkiefermolaren mit vier Kanälen die mesialen und distalen Kanaleingänge durch eine Linie und zieht eine weitere Linie durch die Mitte, ähnelt das erhaltene Bild dem Buchstaben „H“ (Abb. 1).
Y: In Unterkiefermolaren mit nur drei Kanaleingängen ähneln die durch die Kanaleingänge gezogenen Linien dem Buchstaben „Y“ (Abb. 2).
Y: In Unterkiefermolaren mit nur drei Kanaleingängen ähneln die durch die Kanaleingänge gezogenen Linien dem Buchstaben „Y“ (Abb. 2).
I: In Unterkiefermolaren mit nur zwei Kanalsystemen ähnelt die angelegte Linie dem Buchstaben „I“ (Abb. 3).
Andere: Grundsätzlich ist eine Vielzahl weiterer Konfigurationen möglich, diese können aber häufig durch die im ersten Teil benannten Regeln aufgefunden werden.
Eigene Beobachtungen im Laufe der klinischen Therapie zeigen auch folgende Konfigurationen:
H: Zähne mit einem mittleren mesialen Kanal zeigen immer eine sehr starke Symmetrie. Eine Linie verläuft durch die Kanaleingänge mesial sowie distal, eine weitere zentral durch diese Linie. Damit ähneln alle zusammen dem Buchstaben „H“, wobei der mittlere mesiale Kanal im Zentrum liegt (Abb. 4).
H mit zusätzlichen zwei Bindestrichen: Zähne mit einem mittleren mesialen Kanal und einem mittleren distalen Kanal zeigen bei Linienbildung den bei UK-Molaren bekannten Buchstaben „H“, wobei symmetrisch zum Mittelstrich zwei weitere Linien gezogen werden. Jeder dieser Mittelstriche zeigt nun auf einen Kanaleingang. Grundsätzlich zeigt sich immer eine starke Symmetrie (Abb. 5).
C: Ein C-förmiger Kanal befindet sich immer zentral im Pulpenkammerboden. Dabei liegen häufig an den Enden Erweiterungen vor (Abb. 6).
Dezentrale Lage: Bei einem Kanalsystem mit einer Radix enteromolaris befindet sich deren System immer dezentral. Das Verbinden der Linien ergibt keine Symmetrie. Das Kanalsystem der Radix enteromolaris wird nicht entsprechend der Symmetrieregeln aufgefunden. Hier hilft einzig das Verfolgen der im ersten Teil genannten Arbeitsschritte (Abb. 7).
1234567Abb. 1: Klassifizierung von Unterkiefermolaren nach Typ H. Abb. 2: Klassifizierung von Unterkiefermolaren nach Typ Y. Abb. 3: Klassifizierung von Unterkiefermolaren nach Typ I. Abb. 4: Konfiguration vom Typ H. Abb. 5: Konfiguration vom Typ H mit zusätzlichen zwei Bindestrichen. Abb. 6: Konfiguration vom Typ C Abb. 7: Kanalsystem mit einer Radix enteromolaris.
Klassifizierung von Oberkiefermolaren (OK-Molaren)
K: In OK-Molaren mit vier Kanalsystemen ähneln Linien, die vom palatinalen zum distalen Kanaleingang gezogen werden, und Linien, die von der Mitte dieser Linie zu mesiobukkalen Kanalsystemen gezogen werden, dem Buchstaben „K“. Als weiteres Hilfsmittel zum Auffinden des zweiten mesiobukkalen Kanals kann eine Linie zwischen dem palatinalen Kanal und Mb1 gezogen werden. Alle weiteren mesialen Kanäle liegen mesial dieser Linie (blau, Abb. 8).
Y: In OK-Molaren mit ausnahmsweise nur drei Kanalsystemen bilden die Linien den Buchstaben „Y“ (Abb. 9). I: In Oberkiefermolaren ähnelt eine Linie, die durch die Kanaleingänge gezogen wird, dem Buchstaben „I“ (Abb. 10).
Andere: Grundsätzlich ist eine Vielzahl weiterer Konfigurationen möglich, diese können aber häufig durch die im ersten Teil benannten Regeln aufgefunden werden.
Eigene Beobachtungen im Laufe der klinischen Therapie zeigten weiter folgende Klassifikationen:
Linie Pal/Mb1: Bei OK-Molaren mit drei oder vier mesialen Kanalsystemen kann eine gedachte Linie zwischen dem palatinalen Kanal und Mb1 gezogen werden. Alle weiteren mesialen Kanäle liegen mesial dieser Linie (blau), sowie als weiteren Bezugspunkt parallel zur Randleiste (Abb. 11).
Linie Pal/Mb1 + Mb2/DB2: Bei Oberkiefermolaren mit zwei distalen Kanalsystemen befindet sich das zweite Kanalsystem senkrecht einer gedachten Linie vom palatinalen Kanalsystem zum ersten mesiobukkalen Kanalsystem (nach Mb1 und von dieser symmetrisch zum Mb2; Abb. 12). Bei OK-Molaren mit einem länglichen Kanalsystem befindet sich dieses zentral am Pulpenkammerboden (Abb. 13). Für die Schaffung der sekundären Zugangskavität eignen sich dann vollrotierend oder reziprok arbeitende Instrumente. Diese ermöglichen eine schonende Verlagerung der Kanaleingänge, ohne für einen übermäßigen Substanzabtrag zu sorgen.
8910111213 Abb. 8: Klassifizierung von Oberkiefermolaren nach Typ M. Abb. 9: Klassifizierung von Oberkiefermolaren nach Typ Y. Abb. 10: Klassifizierung von Oberkiefermolaren nach Typ I. Abb. 11: Oberkiefermolaren mit drei oder vier mesialen Kanalsystemen. Abb. 12: Oberkiefermolaren mit zwei distalen Kanalsystemen. Abb. 13: Oberkiefermolaren mit einem länglichen Kanalsystem.
Fazit
Der unbestritten wichtigste Schritt jeglicher Therapie ist die Durchführung einer sorgfältigen und vollumfänglichen Diagnostik. Ergibt sich nach einer sorgfältig erhobenen Anamnese und klinischen/radiologischen Diagnostik die Notwendigkeit eines endodontischen Eingreifens, ist die Schaffung der richtigen primären und sekundären Zugangskavität eine wichtige Voraussetzung sowohl für die möglichst vollständige chemomechanische Reinigung als auch die dreidimensionale Obturation des Kanalsystems.
Dr. med. dent. Günther Stöckl
Max-von-Müller-Str. 33 84056 Rottenburg Deutschland
Erstveröffentlichung: „Erstveröffentlichung: Endodontie Journal 2/23, OEMUS MEDIA AG
Auswirkungen unbehandelter Wurzelkanäle
Die American Association of Endodontics (AAE) formulierte 2010, dass für eine Steigerung der Erfolgswahrscheinlichkeit endodontisch behandelter Zähne die größtmögliche Menge des Pulpakomplexes entfernt werden muss. Das setzt voraus, dass alle Wurzelkanäle durch die Anatomiegesetze des Pulpakammerbodens aufgefunden werden. Dies ist nur möglich, wenn eine 360 GradSicht auf die Schnittstelle Pulpenkammerwand/Pulpenkammerboden geschaffen wurde2. Costa et al. untersuchten 807 DVTs mit insgesamt 2.294 endodontisch behandelten Zähnen, wovon 281 (zwölf Prozent) mindestens einen unbehandelten Kanal zeigten. Die Häufigkeit einer apikalen Parodontitis in Zähnen mit wenigstens einem unbehandelten Kanal war signifikant höher im Vergleich zu Zähnen, bei denen alle Kanäle behandelt wurden (274/281, 98 Prozent vs. 1.736/2.013, 86 Prozent).
1a1b1cAbb. 1a–c: Abschätzung der Länge bis zum Pulpenkammerdach (a), die Instrumente EndoGuard zum gefahrlosen Abtragen des Pulpenkammerdaches (b), klinisches Bild nach Eröffnung der Pulpenkammer und unvollständiger Abtragung des Pulpenkammerdaches und der chemomechanischen Reinigung der Kanalsysteme (c).
Die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer apikalen Parodontitis war mit noch mindestens einem unbehandelten Kanal 6,25mal höher. Die mesiobukkale Wurzel von ersten Oberkiefermolaren zeigte am häufigsten unbehandelte Wurzelkanäle (114/154, 74 Prozent), wobei in dieser am häufigsten der zweite mesiobukkale Kanal nicht behandelt worden war (106/114, 93 Prozent). Sie folgerten daraus, dass endodontisch behandelte Zähne mit wenigstens einem unbehandelten Kanalsystem eine hohe Prävalenz für die Entwicklung einer posttherapeutischen apikalen Parodontitis aufwiesen3.
Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Baruwa et al.4 und auch Colakoglu et al., die zeigten, dass mit einer 5,5 mal höheren Wahrscheinlichkeit ein ähnliches Risiko bei Oberkiefermolaren mit einem unbehandelten zweiten mesiobukkalen Kanal vorliegt.5 Karabucak et al. zeigten in ihrer Studie zur Prävalenz von apikaler Paradontitis bei Molaren und Prämolaren, dass unbehandelte Wurzelkanäle am häufigsten bei Oberkiefermolaren (zu 40,1 Prozent) und am seltensten bei Oberkieferprämolaren (zu 9,5 Prozent) auftreten/vorkommen.6 Allerdings sind auch im Unterkiefer unbehandelte Kanäle mit einer Wahrscheinlichkeit von 81,8 Prozent an der Entstehung einer apikalen Parodontits beteiligt.7
2a2b3a3b3cAbb. 2a und b: Die anfänglich angenommene intraradikuläre Aufhellung stellte sich als radiologisches Artefakt bei Vorhandensein einer Radix enteromolaris heraus. Abb. 3a: Die Kenntnis der Strukturen des Pulpenkammerbodens ist von elementarer Bedeutung. Es können z.B. obere Prämolaren drei Kanalsysteme besitzen, wobei sich in der Regel ein Kanalsystem in der palatinalen und zwei weitere in der bukkalen Wurzel in mesiodistaler Ausrichtung befinden. Abb. 3b und c: Bei Kenntnis der grundsätzlichen anatomischen Strukturen kann eine Abweichung der Lage in orovestibulärer Richtung erkannt werden.
Auffinden und gleichzeitig Zahnsubstanz schonen
Das Auffinden aller Wurzelkanäle ist also ein entscheidender Schritt in der endodontischen Therapie. Aktuell gibt es Überlegungen, möglichst wenig gesunde Substanz zum Erreichen dieses Zieles zu opfern.
Als eine der Ersten beschrieben Clark und Khademi Konzepte (wie z. B. das Belassen von Teilen des Pulpenkammerdaches und folglich einer Schonung des perizervikalen Dentins), um letztendlich das Überleben des endodontisch behandelten Zahnes zu verbessern.8, 9 Mandil et al. beschrieben in ihrem Artikel das Belassen des Cingulums, der Crista transversa und von Teilen des Pulpenkammerdaches als Faktoren, welche die Frakturresistenz von endodontisch behandelten Zähnen erhöhen könnte. Sie bewerteten die Schonung des zervikalen Dentins als den wichtigsten Schritt für Funktion und Lebenserwartung des endodontisch behandelten Zahnes.10 Silva et al. folgerten aus ihrer Untersuchung, dass die verkleinerten Zugangskavitäten in der Endodontie wegen ihrer maximalen Schonung der Zahnsubstanz (vor allem des perizervikalen Dentins und damit einer möglichen Verbesserung der Frakturresistenz) immer mehr Aufmerksamkeit bekommen. Sie schlugen aufgrund der aktuell uneinheitlichen Namensgebung eine neue Nomenklatur vor und benannten auch die Probleme, die diese Konzepte mit sich bringen können. Dazu zählen z. B. eine schlechtere Visualisierung mit Gefahr von iatrogenen Komplikationen als auch erhöhte Schwierigkeiten beim Auffinden, bei der chemomechanischen Reinigung und der Obturation der Kanalsysteme.
Ein positiver Einfluss des Designs der Zugangskavität auf die Frakturresistenz ist momentan limitiert und kontrovers zu sehen.11
Die primäre Zugangskavität
Ballester et al. empfahlen, die primäre Zugangskavität so klein zu halten, sodass sie gerade noch praktikabel ist. Sie fanden ohne Zuhilfenahme des dentalen Operationsmikroskops bei minimalen Zugangskavitäten eine deutlich erhöhte Gefahr für das Nichtauffinden von Kanalsystemen. Der erhoffte Vorteil einer deutlich erhöhten Frakturresistenz bei Zähnen mit minimalistischem Zugang zeigte sich allerdings nur, wenn alle Randleisten des Zahnes unversehrt waren. Bei Verlust einer oder beider Randleisten konnte diese nicht mehr nachgewiesen werden.12
Grundsätzlich sollten beim Anlegen der primären Zugangskavität diese Symmetriegesetze von Krasner und Rankow zu Hilfe genommen werden:13
Zentralitätsregel: Der Boden der Pulpakammer ist auf dem Nieau der Schmelz-Zement-Grenze immer im Zentrum des Zahnes lokalisiert.
Konzentrizitätsregel: Die Wände der Pulpakammer verlaufen auf Höhe der Schmelz-Zement-Grenze konzentrisch zur äußeren Zahnoberfläche.
Konzentrizitätsregel: Die Wände der Pulpakammer verlaufen auf Höhe der Schmelz-Zement-Grenze konzentrisch zur äußeren Zahnoberfläche.
Farbregel: Der Pulpakammerboden ist immer dunkler als die Pulpakammerwände. Nach Sondieren mit einer PA-Sonde zum Erkennen der Schmelz-Zement-Grenze, kann nach Abschätzung der Tiefe des Pulpenkammerdachs mit den Instrumenten 15802.314.014 und den Kronentrennern 4ZR 314.014 und ZR6801.314.014 bis zum Durchbrechen des Daches präpariert werden (Abb. 1a– c). Eine weitere Abtragung kann dann ohne die Gefahr einer Perforation des Pulpenkammerbodens mit dem EndoGuard durchgeführt werden, der eine nicht belegte Spitze besitzt.
Das Auffinden der Wurzelkanaleingänge – Teil 1
Zusätzlich zu den Punkten, welche das Auffinden von Kanaleingängen erleichtern, hat Ruddle 2011 folgende weitere formuliert14:
Long neck burs/Ultrasonics Long shaft Instruments (MicroOpener/Probe DG16; Abb. 5)
Red Line/White Line Test (Abb. 6)
Tests (Bubble Test/Fluorescecin/Pooling; Abb. 7)
Fazit
Die endodontische Therapie kann nur dann erfolgreich sein, wenn alle Wurzelkanäle gefunden und behandelt werden können. Dabei ist eine schonende Vorgehensweise essenziell. In diesem Teil wurde auf die Möglichkeiten eines schonenden Auffindens der Wurzelkanäle eingegangen.
In Teil 2 werden weitere Gesetze und Klassifikationen zur Anatomie des Pulpakammerbodens am Beispiel von Ober- und Unterkiefer molaren vorgestellt.
45a5b6a6b7a7bAbb. 4: Am Pulpenkammerboden sind die dunklen Entwicklungslinien zu erkennen, an deren Ende sich jeweils symmetrisch ein Kanaleingang befindet. Ebenso sichtbar ist der im Verhältnis zu den Wänden der Pulpenkammer dunklere Boden. Abb. 5a und b: Nur durch Spezialinstrumente, bspw. dem EndoTracer, ist die direkte Sicht auf den Pulpenkammerboden möglich. Abb. 6a und b: Durch das Nachverfolgen von weißen Linien (ein gepresstes Dentin oder Debris) oder roten Linien (vitales Pulpen gewebe) mit überlangen Instrumenten können zusätzliche Kanäle aufgefunden werden. Abb. 7a und b: Vor dem dentinadhäsiven Verschluss zeigte sich an einer Stelle nach Luft-Wasser-Spray und Trocknung eine Ansammlung von Wasser. An dieser Stelle konnte mit überlangen Instrumenten ein weiterer Kanal nachverfolgt werden.
Dr. med. dent. Günther Stöckl
Max-von-Müller-Str. 33 84056 Rottenburg Deutschland
Erstveröffentlichung: Endodontie Journal 4/22, OEMUS MEDIA AG“ bzw. „Erstveröffentlichung: Endodontie Journal 2/23, OEMUS MEDIA AG
