Herr Dr. Christofzik, bitte stellen Sie Ihre Patientin kurz vor.
Die 40-jährige Patientin wurde mir von einem Überweiser geschickt, der die Behandlung an Zahn 47 bereits begonnen hatte. Er hatte korrekt trepaniert und auch alle Kanäle mesiobukkal, mesiolingual und distal aufgefunden, jedoch es nicht geschafft, deren unteres, stark gekrümmtes Drittel aufzubereiten. Er hat den Wurzelkanal nicht verblockt, sondern hat an der richtigen Stelle aufgehört zu behandeln und überwiesen. Die Patientin stand einen Tag später in meiner Praxis und klagte über hochakute Schmerzen, verursacht durch das entzündete Nervengewebe im apikalen Drittel.
Welche Überlegungen folgten als nächstes?
Es brauchte für diese Indikation definitiv wärmebehandelte Feilen wie FQ (Komet Dental), die mir die nötige Flexibilität bieten. Denn theoretisch soll die Flexibilität dieser Instrumente gerade im Grenzbereich bei starken Krümmungsradien zu deutlichen Aufbereitungsvorteilen führen. Ob ich das praktisch in diesem Extremfall würde umsetzen können, wusste ich zu diesem Zeitpunkt noch nicht. Glücklicherweise gibt es überhaupt solche Weiterentwicklungen der Nickel-Titan-Produkte. Meine Entscheidung fiel außerdem auf das FQ-System, weil es Feilendurchmesser ISO 20-55 und Taper 04/06 bietet, mit denen sich grundsätzlich ein Behandlungsspektrum von einfach bis komplex abdecken lässt. Und ich wusste, dass ich mit dem EndoPilot in mehrfacher Hinsicht eine sichere Komplettlösung an meiner Seite habe: als Apexlokator in Echtzeit mit Stoppfunktion, zur Aufbereitung und zur dreidimensionalen Obturation. Das alles war also einen Versuch wert, sich an einen Grenzfall zu wagen, der herausfordernd war und nicht alle Tage vorkommt.
Wo stiegen Sie dann in die Behandlung ein?
Gerade bei stark gekrümmten Kanälen ist es wichtig, eine primäre Zugangskavität zu schaffen, die einen geradlinigen Zugang erlaubt. Durch die Vorarbeit des Kollegen musste ich hier nicht mehr viel dafür tun, aber grundsätzlich greife ich gerne zu zylindrischen Diamanten wie DIAO KP6882.314.012 (Komet Dental), dann zum EndoTracer (Komet Dental) in meinen favorisierten Größen grün, rot und weiß und anschließend zur Patency Handfeile Gr. 010 (Komet Dental) sowie dem PathGlider in Gr. 015. Ich verschaffte mir also einen guten Überblick über die Kanalsysteme, wenngleich sich mit Blick von oben nichts Besonderes darstellte, die Herausforderung lag laut DVT ja mit den Krümmungen in der Tiefe.
Beschreiben Sie bitte, wie Sie bei der Aufbereitung dann auf Arbeitslänge kamen.
Nach der Gleitpfaderstellung startete ich mit FQ (020/.04). Bereits hier wären normale, nicht vorbiegbare NiTi-Feilen ans Limit gekommen. Die neuralgische Grenze bei wärmebehandelten/nicht wärmebehandelten Feilen liegt für mein Empfinden exakt zwischen den Größen 015 und 020. Ich arbeitete mich also immer ein paar Schritte weiter im Kanal vorwärts von FQ (020/.04) zu FQ (020/.06). Das reichte mir aber noch nicht als Endaufbereitungsgröße und ich sprang auf FQ (025/.06). Zwischendurch spülte ich ausgiebig und rekapitulierte jeweils mit der Patency Handfeile. An dieser Stelle möchte ich herausstellen, dass dieser Fall schön aufzeigt, dass man sich nicht immer zwingend an ein starres Aufbereitungsprotokoll halten muss. Die Kombination beider Aufbereitungswege zeichnet das FQ-System besonders aus und kann übrigens auch für einfachere Fälle angewendet werden.
Hatten Sie schon vor der Aufbereitung die Art der Abfüllung im Hinterkopf?
Ja absolut. Die Anatomie des Kanalsystems bestimmt die Art der Obturationsmethode. Mir war von Anfang an klar, dass dieser Fall nicht per DownPack und BackFill-Methode mittels der warmen vertikalen Kondensationstechnik zu lösen war. Der Grund: Die Krümmungen im apikalen Drittel waren in diesem Grenzfall ja mehrere Millimeter lang und somit wäre eine Warm/Vertikal-Kondensation kaum möglich gewesen. Aufbereitungsgröße und Taper waren dafür aber viel zu gering. Ich sah die Lösung in der hydraulischen, biokeramischen Wurzelfüllung mit KometBioSeal (Komet Dental).Ich erlebe jedes Mal große Erleichterung. Die Feilen sind sogar mit Foto hinterlegt. Auch individuelle Sequenzen und Marktneuzugänge können per Software-Update aufgespielt werden.
Wie gingen Sie bei der Obturation mit KometBioSeal vor?
Ich brachte mit der grazilen Spritze KometBioSeal zu zwei Drittel in das Kanalsystem ein und erzeugte dann mit einem passenden Masterpoint den hydraulischen Druck für die Verteilung in die Spitze. Wichtig ist außerdem, die Guttapercha nach Abschmelzen koronal gut mit Pluggern zu verdichten, um den perfekten Verschluss des Kanalsystems zu erreichen. Die Abtrennung der Guttapercha klappt übrigens sauber mit der Heizspitze vom DownPack (eine mögliche Erweiterung des EndoPiloten), das ist eine viel einfachere Technik als mit einem über der Flamme erhitzten Instrument.
Dr. David William Christofzik Wurzelwerk Niemannsweg 46 24105 Kiel Deutschland
Erstveröffentlichung in ZWP spezial 12/2023
Unterscheide ich korrekt zwischen unkritisch, semikritisch und kritisch A/B eingestuften Instrumenten? Und wie halte ich diese im Alltag am leichtesten auseinander? Ralf Danger ist unser Anwendungs- und Systemspezialist. Er bringt in jede Praxis seinen riesigen Erfahrungsschatz mit und hinterlässt nach seinen Besuchen immer ein gutes Gefühl der Sicherheit. Deshalb haben wir ihn nach den neuralgischen Punkten der Hygieneprozesse gefragt.
Herr Danger, wohin wendet sich Ihre Aufmerksamkeit, wenn Sie eine Praxis betreten? Ralf Danger: Ich frage zuerst nach dem Hygieneablauf. Der beginnt beim Einsatz der Instrumente am Patienten und endet in der Aufbereitung und Lagerung. Da stoße ich meist schon auf die ersten „Do’s“ und „Don’t’s“. Am besten ist es, wenn ich eine Hygienebeauftragte befragen kann, die den Überblick hat. Das ist bei zertifizierten Praxen immer der Fall. Viele stecken aber noch in einem Qualitätsmanagement-Umbruch.
Worauf ist beim Zonenkonzept des Aufbereitungsraum zu achten? Ralf Danger: Da müssen die Bereiche steril/unsteril strikt voneinander getrennt sein. Entweder durch das Arbeiten auf verschiedenen Seiten oder durch eine Scheibe. Bei einer Praxisbegehung wird manchmal sogar eine entsprechende Beschriftung gewünscht.
Wie erleben Sie die Risikobewertung und Einstufung von Medizinprodukten in den Praxen? Ralf Danger: Da treffe ich auf große Unsicherheit. In welche Risikoklasse stufe ich nun ein Instrument zwischen semikritisch A bis kritisch B exakt ein? Und welche Aufbereitungswege hat diese Zuordnung dann zur Folge? Hier gibt es laut RKI-Empfehlung und KRINKO klare Vorgaben. Für Medizinprodukte semikritisch A und B gibt es alternativ zur maschinellen Aufbereitung auch die standardisierte manuelle Aufbereitung. Da empfehle ich immer den maschinellen Weg, weil er sich einfach besser dokumentieren lässt. Alle diese Vorgaben sind komplex. Da kann unser Hygiene-Komplettpaket inklusive Aufbereitungsposter und Instrumenten-Management-Broschüre große Hilfe leisten. Unsere Dokumentation für validierte Verfahren wird sogar von Zertifizierern akzeptiert. In unserem Shop gibt es dazu auch praktische Hygiene-Videos, die schnell informieren.
Was ist denn bei kritischen Instrumenten besonders zu beachten? Ralf Danger: Als kritisch sind alle Instrumente für die endodontologische, chirurgische und parodontologische Behandlung einzustufen. Ein besonderes Augenmerk gilt bei der Aufbereitung den Instrumenten mit Hohlraum. Durch den Rücksaugeffekt kann z.B. Blut in die Innenkühlung gelangen. Dies muss dann mit einer kleinen Spritze mit Desinfektionsmittel und anschließend mit Wasser ausgespült werden. Einfacher sind da unsere jeweiligen Spüladapter für die maschinelle Aufbereitung. Sie sind Bestandteil eines validierten Verfahrens und damit ist die Dokumentation gesichert. Anschließend können die Instrumente und Spitzen in unseren speziell konzipierten Steriboxen sterilisiert werden.
Sterilisation mit TablettSterilisation im Instrumentenständer
Rotierende Instrumente sollten nach der Behandlung nicht trocken gelagert werden. Warum? Ralf Danger: Weil dadurch Keime verteilt werden könnten, an denen sich das Personal infizieren kann. Zur Vermeidung so einer Proteinfixierung sollte ein Instrument zudem gleich nach der Behandlung im Fräsator eingelegt werden. Hier bitte keine gebrauchsfertige Lösung, sondern ein Konzentrat verwenden, das erst angemischt wird. Der Grund: Gebrauchsfertige Lösungen enthalten meist Alkohol, was dazu führt, dass z.B. Hartmetalle und Polierer insbesondere beim Überschreiten der Einlegezeit angegriffen werden. Deshalb empfehle ich immer unsere materialverträgliche Komplettlösung DC Evo.
Kommen wir nun zur Lagerung von Medizinprodukten! Ralf Danger: Bevor ein Instrument trocken, staubgeschützt und von Chemikalien getrennt gelagert wird, muss eine entsprechende Kennzeichnung hinsichtlich der Aufbereitungshäufigkeit erfolgen. Achtung: Steril und unsterile Instrumente müssen getrennt werden und Sterilität eines folienverpackten Instrumentes ist nur maximal sechs Wochen gewährleistet.
Was können Instrumentenständer in Hygienefrage leisten? Ralf Danger: Komet empfiehlt die Verwendung von Instrumentenständern aus rostfreiem Edelstahl. Es gibt keine Vertrübungen oder Kontaktkorrosionen, die glänzende Ästhetik bleibt erhalten. Und: Es gibt es keine Einschränkungen bei der Aufbereitung. Die Reinigung und Desinfektion der Instrumente kann wahlweise im Instrumenten- oder Ultraschallbad (in geschlossenem Zustand) oder im Thermodesinfektor (in geöffnetem Zustand) erfolgen. Für die Sterilisation im Autoklav sind die Komet-Ständer natürlich ebenfalls geeignet. Die Instrumentenständer aus Edelstahl sind mit Silikonstopfen ausgestattet. Diese dienen der Aufnahme von FG- und Winkelstückinstrumenten. Sie bieten den Instrumenten einen sicheren Halt. Die Instrumente können nicht herausfallen, selbst wenn das Tray einmal nicht exakt waagerecht aufgestellt ist. Bei der Auswahl der Instrumentenständergröße gibt es einen klaren Trend: Während früher auf großen Instrumentenständern 30 und mehr Instrumente Platz fanden und allesamt vor dem Patienten ausgebreitet wurden, ist in den Praxen zunehmende Übersichtlichkeit angesagt. Zudem beschreibt die aktuelle RKI-Empfehlung, dass alles vor dem Patienten Ausgepackte wieder aufbereitet werden muss, weil es möglicherweise Aerosol-belastet ist. Auf diese Empfehlung hin hat Komet sein Produktportfolio erweitert. Ein großes Angebot an Instrumentenständern erlaubt nun ein vernünftiges Abwägen zwischen Wirtschaftlichkeit und Sicherheit: groß, klein, hoch, tief, für die Prophylaxe, die Endodontie, für Schallspitzen und vieles mehr.
Welche Schlüsselrolle sollte das Qualitätsmanagement-Handbuch einer Praxis in Hygienefragen spielen? Ralf Danger: Alle Abläufe in der Hygiene – im Speziellen bei der Aufbereitung – Arbeitsanweisungen, Checklisten, Freigabebestätigungen, Risikoeinstufungen und Hygienepläne müssen im Qualitätsmanagement-Handbuch der Praxis hinterlegt sein. Wenn es im Falle einer Begehung zu Fragen zum konkreten Instrumenten-Einsatz kommt, bietet Komet Dental einen zusätzlichen Service: Die maximale bzw. optimale Drehzahl und gezielte Indikation der Instrumente sind auf die Verpackungs-Etiketten gedruckt. Tiefer gehende Fragen sind online zu jedem Instrument zusammengefasst.
Vielen Dank für das Gespräch.
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Der zeitliche und materielle Aufwand ist groß, wenn man eine endodontische Behandlung nach dem heutigen Wissensstand durchführt. Zahn ist nicht gleich Zahn. Die Kanalanatomie variiert nicht nur nach Art des Zahns, sondern auch innerhalb derselben Zahngruppe. So ist es nachvollziehbar, dass sich sowohl die auf die Endodontie spezialisierten als auch allgemein tätigen Zahnärzte eine Vereinfachung des Procederes wünschen. Und natürlich soll es sicher sein. So entstand ein klarer Trend zur Dezimierung des Instrumentariums. Beispielhaft dafür steht das 2-Feilensystem F360.
Alles was man braucht Wer auf F360 ein- bzw. umsteigt, kann sich über folgende Parameter freuen: Die Feilen sind mit allen drehmomentbegrenzten Endomotoren und -Winkelstücken in rotierender Arbeitsweise kompatibel. Die meisten Wurzelkanäle können mit nur zwei Feilen in den Größen 025 und 035 aufbereitet werden, für weite Kanäle stehen Feilen in den Zusatzgrößen 045 und 055 zur Verfügung, jeweils mit 4% Konizität. F360 arbeitet voll rotierend mit 300 U/min und einem Drehmoment von 1,8 Ncm in allen vier Größen. Ich empfinde das System daher sehr übersichtlich, zeitsparend und vergleichsweise kostengünstig. Die Feilen sind steril verpackt und zum Einmalgebrauch vorgesehen, womit die initiale Sterilisation und Aufbereitung als Arbeitsschritte in der Praxis entfallen.
2-Feilensystem F360
Ein Fallbeispiel Diagnose: Die 51jährige Patientin stellte sich mit pochenden Schmerzen im rechten Unterkiefer vor. Den schmerzenden Zahn konnte die Patientin genau lokalisieren (Zahn 47). Der Zahn war mesial-okklusal mit einer Glasionomerfüllung versorgt, die mesial frakturiert war. Der Sensibilitätstest war hoch positiv und der Perkussionstest negativ. Die Sondierungstiefen lagen im physiologischen Bereich und der Zahn war nicht gelockert. Die Ausgangsaufnahme zeigt eine insuffiziente Füllung an Zahn 47 mesial. (Abb. 1). Unter Lokalanästhesie wurde der Zahn 47 kariesfrei exkaviert, die Kronenpulpa entfernt und eine medikamentöse Einlage mit Ledermix (Fa. Lederle) sowie ein provisorischer Verschluss mit einem Schaumstoffpellet und Cavit (Fa. 3MEspe) durchgeführt. Die Patientin wurde über die anstehende endodontische Behandlung des Zahns 47 aufgeklärt (Diagnose: irreversible Pulpitis an Zahn 47).
Maschinelle Wurzelkanalaufbereitung: Es erfolgte zunächst ein präendodontischer adhäsiver Aufbau an Zahn 47 mesial. Nach Lokalanästhesie und Anlegen des Kofferdams wurde der Zahn eröffnet und die Pulpakammer von Medikamentenresten gereinigt. Zur Darstellung der Kanaleingänge verwendete ich den Rosenbohrer EndoTracer für die Isthmuspräparation. Dabei wurde ein geradliniger Zugang zu den Kanälen geschaffen. Darauf folgte die Erweiterung der Kanaleingänge mit Gates-Glidden-Bohrern. Die Pulpakammer und Kanaleingänge wurden zwischen den einzelnen Arbeitsschritten immer wieder mit Natriumhypochlorid 1% gespült. Im nächsten Schritt wurden die Kanäle nacheinander mit C-Pilot-Feilen (Fa. VDW) sondiert und die Länge endometrisch bestimmt (RootZX, Fa. Morita). Die nachfolgende Röntgenmessaufnahme zeigte die Referenzpunkte und die apikale Situation nicht vollständig. Auf eine Wiederholung der Röntgenmessaufnahme wurde verzichtet. Die endometrischen Werte wurden jedoch nochmals überprüft und die Arbeitslängen schließlich festgelegt. Jetzt erfolgte die Gleitpfadpräparation in den beiden mesialen Kanälen bis zur ISO Größe 15 mit Handinstrumenten. Im distalen Kanal konnte die initial apikale Feile bereits in ISO Größe 20 eingebracht werden, so dass hier direkt mit der F360 weiter gearbeitet wurde. Zunächst wurde die F360 25.04 in den beiden mesialen Kanälen in kontinuierlichen Auf- und Abwärtsbewegungen (picking motion) eingesetzt, bis die Arbeitslänge erreicht war. Zwischenspülungen erfolgten nach jeweils drei pickenden Bewegungen mit NaOCl 1% und die mit Debris gefüllten Spanräume der Feile wurden im mit Alkohol gefüllten Interimsstand gereinigt. Nach Erreichen der Arbeitslänge mit der F360 25.04 wurden die Kanäle erneut mit NaOCl 1% gespült. Der distale Kanal wies eine in orovestibulärer Richtung ovale Form auf. Um auch hier die Kanalwände maschinell präparieren zu können, wurde F360 gleichzeitig zu den Auf-Abwärtsbewegungen auch in seitlich bürstenden Bewegungen (brushing motion) eingesetzt, ähnlich dem circumferential filing. Das oben beschriebene Vorgehen erfolgte in gleicher Weise danach mit der F360 in Größe 35.04.
Abb. 1: Ausgangsaufnahme Zahn 47
Abb. 2: Masterpointaufnahme Zahn 47
Abb. 3: WF-Kontrollaufnahme Zahn 47
Schallaktivierung: Zum Abschluss wurden alle drei Kanäle mit NaOCl 1% gefüllt und die Flüssigkeit pro Kanal mittels der Schallspitze SF65 jeweils dreimal für 20 Sekunden schallaktiviert. Danach erfolgte die Abschlussspülung mit 20%iger Zitronensäure.
Wurzelfüllung: Die Kanäle wurden mit Papierspitzen getrocknet und die Guttaperchapoints in Größe 35.04 angepasst, so dass diese auf Arbeitslänge leicht klemmten (sog. „tug back“). Zur Kontrolle der vollständig aufbereiteten Kanäle wurde eine Masterpointaufnahme angefertigt (Abb. 2). Die Wurzelfüllung erfolgte dann mit den angepassten Masterpoints und dem Sealer AH+ (Fa. Dentsply). Da die Kanaleingänge initial mit Gates-Glidden-Bohrern erweitert wurden, füllten die Guttaperchapoints den oberen Kanalanteil nicht aus, so dass hier die alleinige Einstiftmethode für die Wurzelfüllung nicht in Frage kam. Daher wurde die Guttapercha im oberen Kanalanteil mittels Hitzeträger abgeschmolzen und mit einem passenden Plugger die noch warme Guttapercha im Kanal nach apikal kondensiert. Der koronale Kanalabschnitt wurde anschließend bis kurz unterhalb der Kanaleingänge mit warmer Guttapercha aufgefüllt. Die Pulpakammer und die Kanaleingänge wurden abschließend versäubert und der Zahn adhäsiv mit Composite verschlossen. Am Ende der Behandlung wurde eine Kontrollaufnahme angefertigt (Abb. 3).
Mein Resümee Eine Aufbereitung mit F360 ist auch bei starker Wurzelkrümmung gut machbar und außerdem scheinen vollrotierende Systeme eine geringere apikale Debrisextrusion zu verursachen. Bei der Anwendung im Kanal sollte auf die kontinuierliche Auf- und Abwärtsbewegung geachtet werden. Ungeübten empfehle ich eine Trainingsphase zunächst an Acrylblöcken und extrahierten Zähnen, um die Arbeitsweise der F360 Feile nach verfolgen zu können und ein Gefühl für die Schneidfreudigkeit zu bekommen. Die Möglichkeit der optischen Kontrolle des Spanabtrags ist ebenfalls von Vorteil, um später besser Abschätzen zu können, wie oft die Feile im Interimsstand von Dentinspänen gesäubert werden sollte. Mit F360 halten Einsteiger wie Endo-Profis ein zeitsparendes und kostengünstiges Aufbereitungssystem in Händen, mit dem eine Vielzahl endodontischer Problemstellungen in der täglichen Praxis gelöst werden können.
Kontakt: Dr. Tina Hülsmann c/o Dürholt Zahnärzte Marienstr. 1 32105 Bad Salzuflen Tel. 05222-83800 t.huelsmann@dr-duerholt.de
Sind noch Fragen offen geblieben? Sprechen Sie Ihren/e Endofachberater/in an.
Die korrekte Aufbereitung unterschiedlicher Instrumente stellt eine täglich wiederkehrende Herausforderung für die Verantwortlichen im Team dar. Welche Hilfsmittel stellen wir zur Verfügung?
Zum einen haben wir bei den Instrumenten in Hygienefragen (Form, Material) ganz viel vorgedacht. Zum anderen ist jede Produktgruppe mit individuellen Herstellerinformationen versehen: Risikospezifisch und auf den ersten Blick verständlich führen sie durch die einzelnen Schritte der manuellen und maschinellen Aufbereitung. Das alles entstand in Anlehnung an die RKI-Richtlinien und basiert auf der Reinigungs- und Sterilisationsvalidierung eines unabhängigen Institutes.
Und wenn die Information ganz schnell gebraucht wird?
Dann hilft der Blick auf das Komet-Aufbereitungsposter, das in jeder Praxis aufgehängt sein sollte. Es beschreibt die einzelnen Aufbereitungsschritte ganz einfach und schnell. Unter der Referenznummer 411519 gibt es ein komplettes kostenloses Paket mit allen relevanten Unterlagen, welches Sie bequem über Ihre/n Medizinproduktberater/in oder telefonisch anfordern können.
Aggressive Reinigungs- und Desinfektionsmittel greifen die zahnärztlichen Instrumente an, vor allem wenn die Einlegezeit überschritten wird!
Dann ist DC Evo eine materialverträgliche und wirtschaftliche Komplettlösung. Es ist Bohrer- und Instrumentenbad in Einem: ein kombiniertes Reinigungs- und Desinfektionsmittel.
2. Kritische Instrumente
Welche Instrumente sind in Hygienefragen als kritisch einzustufen?
Kritisch sind alle innengekühlten Instrumente mit Hohlraum, welche für die endodontologische, parodontologische oder chirurgische Behandlung eingesetzt werden. Durch den Rücksaugeffekt kann z. B. immer Blut in die Innenkühlung gelangen.
Painpoint ist also der Hohlraum. Wie bekommt man diesen korrekt aufbereitet?
Mit dem speziellen Spüladapter von Komet (z. B. der SF1978 für Schallinstrumente, Abb. 1) für die maschinelle Aufbereitung. Alle Spüladapter sind Bestandteil eines validierten Verfahrens. Damit ist die Dokumentation gesichert.
Abb. 1: Auf der sicheren Seite mit dem Spüladapter SF1978 für Schall- und Ultraschallspitzen.
Und nach der Aufbereitung im Reinigungs- und Desinfektionsgerät …
… können die Instrumente und Spitzen in speziell konzipierten Inserttrays und Stericontainern (z. B. 9952.000) sterilisiert werden. Alle diese aufeinander abgestimmten Raffinessen machen den Mehrwert hinter jedem Komet-Produkt aus.
3. Hygiene-Welt
Bekommt man alle Informationen zu Praxishygiene/- management auch online zugespielt?
Wir haben für Sie eine eigene Hygiene-Themenwelt aufgestellt inklusive praktischer Anwendungsvideos hier können Sie direkt weiterlesen. Damit behält das Team den absoluten Durchblick bei sämtlichen RKI-entsprechenden Hygienestandards und wird viele Vorteile erleben.
Hierbei handelt es sich um eine Zweitveröffentlichung. Erstveröffentlichung: ZWP online (Qemus-media)
